| 問 | 設問内容 | はい | いいえ |
| 1 | 自分が吸うつもりよりも、多くたばこを吸ってしまうことがありましたか。 | | |
| 2 | 禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがありましたか。 | | |
| 3 | 禁煙したり本数を減らそうとしたときに、タバコが欲しくて欲しくてたまらないことがありましたか。 | | |
| 4 | 禁煙したり本数を減らしたときに、次のどれかがありましたか。（イライラ、神経質、落ちつかない、集中しにくい、ゆうつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手のふるえ、食欲または体重の増加） | | |
| 5 | 問４でうかがった症状を消すために、またタバコを吸い始めることがありましたか。 | | |
| 6 | 重い病気にかかったときには、タバコはよくないとわかっているのに吸うことがありましたか。 | | |
| 7 | タバコのために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがありましたか。 | | |
| 8 | タバコのために自分にいわゆる禁断症状が起きて、また吸うことがありましたか。 | | |
| 9 | 自分はタバコに依存していると感じることがありましたか。 | | |
| 10 | タバコが吸えないような仕事やつきあいは避けることが何度かありましたか。 | | |
